Q1 请问最近的一年当中您/家人是否接受过社区卫生服务中心或卫生院的服务：

Q2 您/家人对那里的医疗环境卫生情况的满意度如何：

Q3 您/家人在那里就诊时，能看到公示的药品价格吗：

Q4 您/家人在那里就诊时，对基本药品供应（品种、价格）的满意度如何：

Q5 您/家人在那里就诊时，对医护人员的医疗技术水平满意度如何：

Q6 您/家人在那里就诊时，对医护人员的服务态度满意度如何：

Q7 您/家人对那里的诊疗服务效果的满意度如何？：

Q8 那里的医护人员是否为您及您的家人建立了健康档案？（只要为家人当中任何一个建了就选是）：

Q9 建档时您及您的家人是否接受了健康体检服务：

Q10 您是否免费获得那里提供卫生知识宣传资料或健康知识讲座（提示：医生不定期在基层卫生服务中心或下居委来开展健康教育讲座，发放宣传资料）：

Q11 您对那里的开展的健康教育、提供卫生知识宣传资料的服务满意吗？：

Q12 您是否知晓家庭医生签约服务？：

Q13 是否有社区医生与您签定了家庭医生服务协议？：

Q14 签订协议的社区家庭医生给您和家人提供了相关服务吗？：

Q15 您对家庭医生服务评价怎样？：

Q16 您/家中老人今年有没有接受过（在社区卫生服务中心/退管中心组织的）免费健康体检和保健指导吗：

Q17 您了解体检了哪些项目？体检结果有异常吗？：

Q18 您对那里开展的65岁以上老年人保健服务满意吗：

Q19 请问您对社区卫生服务有什么意见和要求吗：