南通航宇结构件有限公司

“3.20”起重机械伤害事故调查报告

2023年3月20日上午，在南通航宇结构件有限公司西厂区内发生一起起重机挤压伤害事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规规定，经崇川区人民政府授权，由区市场监管局牵头，成立了区监委、市公安局崇川分局、区总工会、区应急局、崇川区陈桥街道等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

1.事故发生单位：南通航宇结构件有限公司（以下简称“航宇公司”）

经营场所：陈桥乡工贸园区1号

法定代表人：陈德元

类 型：有限责任公司

经营范围：混凝土预制构件、商品混凝土的制造、销售；航务工程施工；建筑材料销售；市政工程施工；桥梁工程、园林古建筑工程的专业承包；装配式综合管廊制造、销售；建筑劳务分包。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 一般项目：工程和技术研究和试验发展；水泥制品制造；砼结构构件制造；非金属矿物制品制造；非金属矿及制品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）

2.起重机基本信息

制造单位：常州市振华起重运输机械有限公司

型号规格：ME125+125-35 A3

额定起重量：250吨

产品编号：0777

设备代码：42101051620070077

江苏省特种设备安全监督检验研究院于2022年06月27日检验合格，检验报告编号：NT-QD(4260)-2022-001679，下次检验日期为2024年06月。

3.司机情况

姓名：顾**；

性别：女；

年龄：51周岁

身份证号码：3206241972********

持证情况：特种设备作业证；持证项目：Q2（限桥式起重机）（限门式起重机）；有限期：2025年7月。

4.指挥情况

姓名：顾**；

性别：男；

年龄：61周岁

身份证号码：3206241961********

持证情况：特种设备作业证；持证项目：Q1；有限期：2023年11月。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故经过

2023年3月20日8时52分左右南通航宇结构件有限公司西厂区吊运预制件现场，司机顾**在作业指挥员顾**的指挥下操作26号起重机开始吊运预制件，在吊运过程中发现下小车主钩定滑轮处钢丝绳脱槽，通过对讲机告知顾**。8时58分56秒，司机顾**在其指挥下操作起重机将预制件放置地面后停止作业。下方工人解除吊具后，司机顾**随即起升下小车主钩并计划将下小车移至东侧支腿之间安全位置。根据视频显示，死者现场管理员王*在得知该台起重机停止作业后，8时59分49秒，登上起重机并走至第一节平台处，死者王*登上起重机的过程中，起重机处于移动状态。9时02分左右，死者王*站在驾驶室外与机修工邵*通话，告知钢丝绳脱槽通话时长为1分钟左右（此时起重机停止移动），通话结束，王*告知顾**已联系维修，并告知顾**其准备离开起重机。但王*实际并未离开起重机，且未告知司机继续上行前往起重机下小车处。

9时05分30秒，司机顾**认为王*已经离开起重机，但未实际确认是否安全回到地面便操作起重机将下小车向西开始移动，9时05分36秒，顾**听到死者王*呼叫便停止移动。王*已被下小车挤压，后送医院经抢救无效死亡。

（二）事故救援情况

事故发生后，航宇公司员工立即进行施救，并将伤者送至南通市第六人民医院抢救，经抢救无效后死亡。

三、人员伤亡及直接经济损失情况

该起事故造成1人死亡，直接经济损失290万元（包括死亡赔偿金、丧葬费、抚慰金等）。

死者情况：王*，男，汉族，29周岁，居民身份号码3206831993********。南通航宇结构件有限公司现场管理员，工作岗位为现场管理及构件出运。

四、事故调查取证情况

（一）现场勘查情况

1.现场情况

起重机使用地点为南通航宇结构件有限公司西厂区外场地，停于整个预制梁场地中段位置，上小车位于西侧，下小车位于东侧马鞍下方距离东侧止挡距离8.102m，下小车东侧栏杆一段缺损，缺口长度1m，栏杆断口整齐，经确认是救援人员为解救死者王*，将挤压死者的一段栏杆切断形成的缺口。

2.起重机相关项目检查

经检查起重机司机室控制器空载运行功能正常，司机室警示装置有效，经测量下小车东侧栏杆与马鞍之间距离为10cm，下小车东侧缓冲器一个老化，一个缺失。下小车起升机构钢丝绳位于定滑轮轮槽内，轮槽北起第二片滑轮轮缘存在缺损，缺口长度为27.5cm，下小车起升机构动滑轮北起第3片滑轮轮缘存在缺损，缺口长度为37cm。进入起重机登机口设有门，门的联锁装置有效，进入主梁的设有门，门的联锁装置有效。

3.起重机司机情况

根据调查笔录，顾**（身份证号：3206241972********）于2005年入职南通航宇结构件有限公司，岗位为起重机司机，持特种设备作业人员证起重机司机Q2（限桥门式起重机），证件编号为：3206241972********，有效期至2025年07月。

4.事故起重机指挥情况

根据调查笔录，顾**（身份证号：3206241961********）于2005年入职南通航宇结构件有限公司，岗位为起重机指挥，持特种设备作业人员证起重机司机Q1（起重机指挥），证件编号为：3206241961*********，有效期至2023年11月。

（二）死者致死原因（节选自鉴定文书）

南通市公安局崇川分局出具编号为崇公物鉴（病理）字[2023]24号尸检报告的鉴定意见为胸部遭巨大钝性暴力作用挤压致窒息死亡

（三）事故原因分析（节选自专家分析报告）

死者王*知道起重机故障后，未与司机顾**取得联系并征得同意的情况下，自行登上起重机，后告知司机顾**离开起重机，但实际未离开起重机，而是自行前往下小车处，司机顾**在不知情的情况下向西移动下小车，下小车栏杆与马鞍之间的垂直间隙为10cm，不足以满足非专业人员在此停留，死者王*被挤压在下小车东侧栏杆与起重机马鞍之间，导致胸部挤压致窒息死亡。

（四）相关人员调查询问情况

事故发生后，事故调查组对陈德元等8位企业相关人员调查了解，主要调查情况如下：

陈德元为航宇公司法定代表人，作为企业主要负责人，对企业制定的相关安全制度并未有效落实执行，企业安全生产责任得不到有效落实。

陈*为航宇公司总经理，负责全公司安全生产。虽制定了相关安全制度，开展岗前培训，但在对企业生产安全风险管控过程中，未能发现生产安全过程中的风险隐患，未能有效对生产过程中的风险进行管控。

王*为航宇公司现场管理员，虽按照要求参加生产安全培训，但安全意识淡薄，未能落实企业生产安全要求。

五、事故原因和性质

直接原因：死者王*安全意识淡漠，违反单位规章制度未取得司机同意的情况下擅自登上起重机，与司机交谈后告知离开但实际继续上行进入起重机小车架上，司机在不知情的情况下移动小车，死者王*胸部被挤压导致死亡，是导致这起事故的直接原因。

间接原因：南通航宇结构件有限公司对起重机日常管理、检查与维修管理不善，起重机多处零部件（滑轮、缓冲器、车轮等）老化等未及时更换，对起重机作业现场管理不善，对员工安全培训教育不够，导致无关人员违规登上起重机，司机顾**未确认死者王*是否离开起重机的情况下移动起重机小车，存在过失。上述是导致这起事故的间接原因。

事故性质：经调查认定，该起亡人事故是一起生产安全责任事故，与特种设备相关。

六、责任认定及处理建议

根据事故现场勘查，结合对相关人员的询问调查，综合研判，处理建议如下：

（一）对责任单位处理建议

航宇公司未有效落实安全生产主体责任，未对企业设备进行有效管理，未能及时发现管理漏洞，应对本起事故负有责任。

建议由崇川区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》对航宇公司事故责任进行行政处罚。

（二）对责任人的处理建议

1.航宇公司法定代表人陈德元，未认真履行法定义务、未落实安全生产责任制、未有效检查本单位安全生产工作、未及时消除安全生产隐患，应对此事故负领导责任。

由崇川区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定的要求，对航宇公司法定代表人陈德元进行行政处罚。

2.航宇公司总经理陈*，未能有效检查本单位的安全生产状况，未能及时排查生产安全事故隐患，应对该起事故负有责任。

由崇川区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》相关规定的要求，对航宇公司总经理陈*进行行政处罚。

3.航宇公司安全质量部负责人张*，公司安全规章制度落实不到位，应对该起事故负有责任。

责令航宇公司对张*进行内部处理。

4.航宇公司起重机司机顾红**知王*上下起重机，在未确认其离开起重机到达安全区域的情况下移动下小车，存在过失，应对此事故负有责任。

建议公安机关依法进一步调查，如涉嫌构成刑事犯罪的，追究刑事责任。

5.航宇公司机修组成员邵*未有效落实设备日常保养工作，应对此事故负有责任。

责令航宇公司对邵*进行内部处理。

6.现场管理员王*擅自登上起重机，引发事故，应对此事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究相应责任。

七、事故防范和整改措施建议

1.航宇公司应严格按照《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国特种设备安全法》法律法规和标准规范的规定，对照事故原因，积极整改：

（1）进一步细化、落实安全生产主体责任，加强内部管理，明确管理职责。

（2）举一反三全面排查企业内部特种设备隐患，进一步完善特种设备管理制度；加大对企业员工的安全培训教育力度。

2.崇川区陈桥街道作为履行安全生产管理职责的属地政府，应认真开展辖区企事业单位安全生产检查，排查重大事故隐患，开展一次安全生产警示教育活动，举一反三，强化属地监管职责，督促航宇公司抓好复工复产后的安全生产工作。同时，应结合“11.17”生产安全事故处置后续监管工作，梳理安全生产监管盲区和管理漏洞，厘清安全生产监督管理职责，督促企业落实落细安全生产工作措施，坚决防范遏制生产安全事故发生。

3．崇川区应急管理局应加强对工贸企业贯彻执行安全生产法律法规情况以及企业安全生产的监督管理。

4.崇川区市场监督管理局应进一步加强对特种设备使用单位的监督管理，督促企业有效落实特种设备安全管理主体责任。

南通航宇结构件有限公司“3.20”

起重机械伤害事故调查组