南通第二机床有限公司原厂房维修
“9.6”高处坠落事故调查报告
2020年9月6日 18:30左右，在南通市崇川区任港路24号原南通第二机床有限公司41号楼西8跨（以下简称41号楼）屋顶防水维修作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，经崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，区纪委监委、区总工会、公安崇川分局、区住建局、虹桥街道、虹桥派出所等单位和部门有关人员组成事故调查组，并邀请区检察院人员参加，同时聘请3名专家参与事故调查工作。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、专家分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：
一、基本情况
(一) 相关单位情况
江苏微格企业管理有限公司，类型为有限责任公司(自然人独资) ，社会统一信用代码为91320600MA1WG6RA5F，注册地址南通市崇川区任港路47号11幢，注册资本5000万元，法定代表人王敏，成立日期2018年5月3日，营业期限自2018年5月3日至无固定期限。经营范围为企业管理服务；物业管理；建筑工程设计、施工；房屋租赁；软件开发；健康管理、咨询等。
(二) 租赁情况
1、2019年7月7日南通第二机床有限公司（以下简称二机床公司）与江苏微格企业管理有限公司（以下简称微格公司）签订合同，将崇川区任港路24号内厂房房屋整体出租给微格公司。（租赁期限自2019年7月8日至2034年7月7日止）。租赁合同6.1条款中二机床公司同意微格公司可以将租赁场地对外转租并为转租提供所需证明文件。责任条款9.5明确微格公司对租赁场所内装修及经营期间的财产和人身安全负完全责任。微格公司2018年5月领取工商营业执照，经营范围包含物业管理，房屋租赁等。
2、2020年5月5日微格公司与吴斌（社会自然人）签订租赁合同，将任港路24号二机床公司内41号楼西8跨约2212平方米（含西侧两间100平方米房屋）出租给吴斌（租赁期限自2020年5月1日至2026年9月30日止）
（三）维修情况
2020年9月4日吴斌与吴建清（社会自然人）签订《防水工程合同》，合同约定将41号楼屋顶东西向96米、南北向7.2米总面积约700平方米中的400平方米防水施工工程发包给吴建清，施工工期为2020年9月6日至9月10日，承包方式为包工包料，施工面积约400平方米，工程款为35元∕平方米，完工后按实际面积结算。
二、 事故发生经过和救援情况
2020年9月6日8：00左右，吴建清组织吴朋、张杰、王水芝、邢爱琴等5人（都为社会自然人）在二机床公司41号楼楼顶进行屋面防水施工的屋面清理、上料等前期准备工作。15：00左右吴斌在施工现场与吴建清确认施工位置，随后吴建清继续组织工人清理屋面后进行补缝作业。 18：30许，吴朋进行补缝平整水泥面，张杰在一旁用手电筒协助施工，不慎从楼顶屋面天窗玻璃处坠落至室内二楼水泥地面。随即吴建清拨打了“120”和“110”。“120”救护车到达现场后，随车医护人员诊断后宣布张杰死亡。
三、人员伤亡和经济损失情况
该起事故造成1 人死亡。死者：张杰，男，63岁。住址：南通市崇川区陈桥街道。直接经济损失90万元。
四、调查取证情况
（一）现场勘察情况
41号楼位于二机床公司厂区内西侧，为砖混结构单层厂房。吴斌租赁后将部分区域改造成两层。楼顶屋面为混凝土结构，北高南低，坡度约20度的斜屋面，南侧有宽0.6米，深0.3米檐沟，檐沟外沿有2米高女儿墙，北侧为高约2.7米的整体窗户（原整体厂房中间气楼的南侧窗，不可开启），窗户网络为1米﹡0.6米，玻璃完好，窗前无防护，距施工区域18米的西边女儿墙距楼顶屋面最低处为0.3米。屋面上距北侧2.9米，南侧2.5米。自东、西女儿墙6.6米起，每隔0.6米均布有采光用的天窗，天窗口南北长1.03米，东西宽0.7米，高出楼顶屋面0.1米。天窗口覆盖有1.2米*0.90米0.007米厚的玻璃。西边第11个天窗为事故发生点，张杰从该天窗坠落下方水泥地面。天窗口距室内二楼水泥地面高约7.5米。第11个天窗玻璃大部分破碎，掉至二楼水泥地面。二楼水泥地面现场有血迹。施工区域内有一贯通南北，高出楼顶屋面的避雷带（出事故天窗东18米）。楼顶无照明设施，防水施工区域无施工警戒，天窗部位无警示标识，现场无其他防护措施。
（二）事故机理分析
根据《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016）2.1.3，在地面、楼面、屋面和墙面等有可能使人和物料坠落，其坠落高度大于或等于2米的洞口处的高处作业为洞口作业。该施工屋面存在多处天窗，其上覆盖的玻璃不能承受人体的重量，有可能使人坠落且坠落高度达7.5米。该屋面施工工程为洞口作业。4.2.1规定洞口作业时，应采取防坠落措施。
施工方施工前及作业时未在天窗处设置防坠落措施，当张杰不慎跌倒在天窗玻璃上时，由于天窗玻璃不能承受其重量，造成天窗玻璃破裂，发生人员坠落死亡，是导致该起事故发生的主要技术原因。
从事高处洞口作业人员未经安全教育培训，缺乏安全意识和安全防范技能；施工场地存有多处天窗且有障碍物、光线暗淡没有满足施工要求的充分照明，是导致该起事故发生的次要技术原因。
五、事故原因和性质
（一）直接原因
在未采取有效的安全防范措施情况下，作业人员在楼顶屋面防水施工作业过程中，不慎跌倒在天窗玻璃上，因天窗玻璃不能承受其重量而破裂，致使人员坠落，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1、吴建清在组织从事楼顶屋面防水施工作业过程中，作业现场安全管理不到位，对天窗未采取有效的安全防护措施、对作业人员安全教育培训不到位。
2、吴斌作为工程的发包方未向施工人员进行安全技术交底和现场管理。
3、微格公司作为总租赁方在分租过程中未履行对承租方安全生产工作的统一协调管理，未能及时发现生产安全事故隐患并消除。
（三）事故性质
调查组认定，南通第二机床有限公司原厂房维修“9.6”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。
六、责任认定及处理建议
（一）对责任人的处理建议
1、张杰，施工人员，在施工过程中，安全意识淡薄，未采取有效的安全防范措施，对事故发生负直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2、吴建清，房屋防水施工承包人，对作业现场安全管理不到位，对天窗未采取有效的安全防护措施、对作业人员安全教育培训不到位，对事故发生负有主要责任。
处理建议：因涉嫌刑事犯罪，建议由司法机关追究其刑事责任。
3、吴斌，房屋防水施工发包人，作为工程的发包方未向施工人员进行安全技术交底和现场管理，对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
微格公司作为总租赁方在分租过程中未履行对承租方安全生产工作的统一协调管理，未能及时发现生产安全事故隐患并消除，对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
七、 事故防范和整改措施建议
1、微格公司要深刻吸取事故教训，认真落实安全生产主体责任，应加大安全生产资金投入，建立、健全安全生产责任制、安全生产管理制度，加大对承租商户安全协调管理和日常巡查，及时发现、消除安全生产事故隐患。防止类似事故的再次发生。
2、南通第二机床有限公司应认真落实安全生产主体责任，完善与承租单位的安全管理协议，明确安全管理职责，进一步做好安全生产工作统一协调管理工作，强化定期安全检查。
3、虹桥街办要落实好安全生产“属地管理”责任，切实履行“一岗双责”职责，加大对安全生产法律法规、部门规章的宣传力度，认真开展安全生产隐患排查治理工作。同时要总结吸取事故教训，进一步督促生产经营单位落实好安全生产主体责任。保障辖区生产安全。
南通第二机床有限公司原厂房维修
“9.6”高处坠落事故调查组
2020年12月8日