2022年11月17日凌晨3时左右，江苏玥涵建筑劳务有限公司在南通航宇结构件有限公司厂区内拆除预制箱梁内模时发生一起物体打击事故，造成一人受伤，伤者经医院抢救无效后死亡。
依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区住建局、陈桥街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请7名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：
一、基本情况
（一）事故相关单位情况
1、江苏玥涵建筑劳务有限公司（以下简称“玥涵公司”），统一社会信用代码91320600MA7D4CQ790，法定代表人：张某冬，注册资本金：1000万元，成立日期：2021年12月3日，注册地址：南通市中环路89号，经营范围许可项目：建筑劳务分包；建设工程施工；施工专业作业；住宅室内装饰装修（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）。一般项目：住宅水电安装维修服务；土石方工程施工；园林绿化工程施工；机械设备租赁；建筑工程机械与设备租赁；建筑材料销售；五金产品批发；金属结构制造（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2、南通航宇结构件有限公司（以下简称“航宇公司”），统一社会信用代码9132060076054895XJ，法定代表人：陈某元，注册资本金：3180万元，成立日期：2004年4月29日，营业期限：2004年4月29日至2024年4月28日，注册地址：陈桥街道工贸园区1号，经营范围：混凝土预制构件、商品混凝土的制造、销售；船务工程施工；建筑材料销售；市政工程施工；桥梁工程、园林古建筑工程的专业承包；装配式综合管廊制造、销售；建筑劳务分包。工程和技术研究和试验发展；水泥制品制造；砼结构构件制造；（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
（二）合同签订情况
1、2021年1月1日，航宇公司与玥涵公司签订《预制构件施工合同》。工程名称为：甲方（航宇公司）承接的部分预制构件制作工程，施工地点：南通航宇结构件有限公司内或其指定区域。第四条第二项安全文明施工：甲方在乙方（玥涵公司）施工人员进场后将进行一次岗前培训和三级安全教育，乙方施工过程中应加强对所有施工人员的安全教育和管理，并做好书面记录，进场后应编制所有施工人员名册和身份证复印件报甲方项目部备案，日常增减人员应及时更改。
2、2022年1月1日，航宇公司与玥涵公司签订《安全生产管理协议》，第二条：乙方接受甲方安全管理的内容包括生产安全、人事安全、设备安全、交通安全、环境保护、治安、消防等方面；第三条第五项：甲方有权对乙方的工作区域、工作内容进行安全监督和检查，对检查发现的安全隐患，甲方有权下发《隐患整改通知单》，责令乙方进行整改。对重大安全隐患整改不力的，甲方有权暂停乙方的工作；第四条第三项：乙方负责乙方工作区域的安全生产管理工作，负责对所属工作人员进行安全、消防、治安、交通和环境保护知识的教育和培训，指定一名人员负责日常安全管理工作并接受甲方监督指导。
（三）涉事箱梁预制任务承接和生产安排情况
2022年2月23日，航宇公司与南通路桥工程有限公司签订《通扬线南通市段（通栟线-幸福竖河段）航道整治工程桥梁施工项目空心板梁和箱梁预制、运输及安装工程分包/劳务合作协议》。航宇公司负责整个项目的预制、运输、安装，负责预制箱梁钢筋、混凝土、定型模板的采购。航宇公司将模板安拆分包给玥涵公司，钢筋绑扎分包给南通琪嘉劳务有限公司，混凝土浇筑分包给南通永顺工程劳务有限公司（以下简称“永顺公司”）。航宇公司和玥涵公司签有《预制构件施工合同》。玥涵公司在现场设有三个班组，其中，张建某（班组长）班组负责箱梁外模安拆，邓某奎（班组长）班组负责内模安拆，郝某奇（班组长）班组负责空心板模板安拆。张某冬不在航宇公司现场时，由郝某奇负责与航宇公司对接管理。
二、事故发生经过和应急救援情况
（一）事故发生经过
2022年11月16日16时左右，航宇公司场地内涉事预制箱梁由永顺公司进行了混凝土浇筑，20时左右浇筑完成后，玥涵公司郝某奇通知邓某奎在3至4小时后拆除预制箱梁内模。
11月17日0时左右，邓某奎组织罗某全、张某关拆预制箱梁内模板（箱梁长30米，内模板共长31.31米，内模板共由6节组成），拆除顺序自南往北。邓某奎负责内模拆除作业，罗某全协助邓某奎，张某关负责使用卷扬机将拆下的内模拖出箱梁放至指定位置。
3时左右，当第4节内模板被拆除后，罗某全和邓某奎先后从箱梁内走出，张某关用卷扬机将拆除的第4节内模板拖出箱梁，罗某全在箱梁外整理模板材料，邓某奎进入预制箱梁内拆第5节内模板。罗某全在箱梁外整理完模板材料后，准备进入箱梁内协助邓某奎拆除第5节内模板，在进入箱梁前罗某全在箱梁南侧入口处呼叫邓某奎，没有应答，于是进入预制箱梁内，发现邓某奎右肩被压在翻转的第5节内模板下，呈跪坐状，头戴深蓝色安全帽，面朝北，背朝南，鼻孔、耳朵有血迹，附近有电动工具和撬棍。
（二）应急救援情况
事故发生后，罗某全呼救，箱梁外的张某关进入箱梁后两人用撬棍将翻转的内模板撑起。场地附近切割角铁的郝某奇听到呼救后进入箱梁，三人一起将邓某奎移出箱梁并现场救治，现场人员拨打120。120到场后将邓某奎送往南通市第二人民医院救治，经医院抢救无效后死亡。
三、人员伤亡和事故直接经济损失情况
事故造成1人死亡，直接经济损失约170.6万元人民币。
死者:邓某奎，男，33岁，汉族，贵州威宁彝族回族苗族自治县人，玥涵公司内模安拆班组长。
四、现场勘察与调查取证情况（节选自专家技术分析报告）
（一）涉事模板及预制箱梁预制工艺情况
1、涉事预制箱梁总长30米，截面T字形，T形梁高1.576米，上宽2.4米、下宽1米。预制箱梁内腔为梯形，内腔高1.146米，上宽1.176米，下宽0.525米。
2、预制箱梁预制工艺为:支设外模—钢筋绑扎—安装钢筋—支设内模—浇筑混凝土—拆内模—拆外模—预应力张拉。
3、预制箱梁模板为航宇公司设计，南通鑫顺路桥设备有限公司加工制造，该模板体系2022年11月8日至16日已预制7根箱梁，模板刚度、强度满足箱梁预制要求。本次箱梁内模共由6节组成，合计长度31.31米，每节长度从南向北依次为：L1=4.75，L2=6.35米，L3=5.25米，L4=6.26米，L5=5.7米，L6=3.0米。
（二）从箱梁内拖出的L5模板情况
L5模板被拖出箱梁后，经专家组现场勘察，在邓某奎被打击位置的模板周围无明显撬动痕迹，同时在此位置发现一根8#角铁平躺在底模上。
（三）预制箱梁内模安装、拆除工艺
1、预制箱梁内模由底模、左右对称的侧模和顶模四部分构成，左右侧模上下由铰链相连。内模安装时，顶模和底模用8#角铁加两个螺丝固定连接，左右侧模用8#角铁加3个螺丝固定，侧模在8#角铁固定后不会绕铰链转动。在长度方向约每间隔1.5米，上下、左右各安装8#角铁固定，使得内模板形成空间稳定结构。
2、根据施工方案，在混凝土浇筑3至4小时后或混凝土强度达到C25时需及时拆模。本次内模拆除从南向北共分6节依次进行（即从L1到L6），每拆除一节即用卷扬机将已拆除部分拖出。每一节拆除时，拆模作业人员首先进入待拆内模空腔的最北端，依次将侧模、底模、顶模连接的8#角铁拆除，作业人员边拆边退，直到最南端最后留一根顶模8#角铁，作业人员退出内模空腔先用木方做临时支撑，然后再拆除最后一根8#顶模连接角铁，在所有连接角铁拆除后，拆模作业人员用撬棍将模板分离，然后将卷扬机绳头扣在已拆内模板南头，等拆模作业人员出来后将已拆除的模板拖出。
3、事故发生时，邓某奎在拆除L5内模板最后一根支撑时未采取有效的防翻转措施，导致内模板上部翻转。
（四）航宇公司、玥涵公司对邓某奎进场安全教育情况
2022年11月8日至11日航宇公司对邓某奎开展过进场三级安全教育，有三级安全教育卡和签字，培训内容有模板施工的安全操作规程要点，安全生产承诺书、新冠疫情安全防范交底、安全生产责任书、三级教育试卷、安全风险分级管控培训试卷。玥涵公司对邓某奎进行了进场安全教育培训。根据对玥涵公司相关人员的询问，玥涵公司对邓某奎进行了约2个小时的现场拆模技术培训。
（五）航宇公司及玥涵公司安全生产技术交底制度
1、航宇公司提供的《安全生产管理制度》第三章第四节安全生产技术交底制度：4.1.7安全生产技术交底必须有书面形式的签字记录。
2、玥涵公司提供的《安全生产技术交底制度》第六条：安全技术交底必须履行交底认签手续，由交底人签字，由被交底班组的集体签字认可，不准代签和漏签。
（六）航宇公司施工方案编制和作业前安全技术交底情况
航宇公司于2021年12月编制《通扬线南通市段（通栟线-幸福竖河段）航道整治工程亭平路桥、树北中心路桥（后张法箱梁预制安装工程）施工组织设计》。
2022年3月1日，航宇公司质安部长张某向张建某、郝某奇等12人就箱梁模板拆除进行了安全技术交底，交底内容第19条强调“内模拆除时，选择身材较为瘦小的进入内模中，按照先支后拆的原则，按照顺序拆除侧面螺丝、下口螺丝，上口螺丝拆除时最后一颗螺丝拆除前，加固好支撑木方，人员站立在安全区域，以防模板自动脱落”，该交底“加固好支撑木方”对拆模作业安全至关重要。
邓某奎、张某关、罗某全2022年11月8日进场作业后，航宇公司及玥涵公司均未对3人进行书面安全技术交底。
（七）尸检情况
南通市公安局崇川分局物证鉴定室出具鉴定书，鉴定意见：邓某奎符合胸腹部遭重物挤压致严重胸部损伤死亡。
五、事故原因
(一)直接原因
邓某奎安全生产意识淡薄，在拆除L5内模板最后一根支撑时未采取有效的防翻转措施，导致内模板上部翻转。
(二)间接原因
1、玥涵公司未按公司《安全生产技术交底制度》对作业人员进行书面安全技术交底，现场安全管理不到位。
2、航宇公司对玥涵公司安全生产统一协调管理不到位，未按公司《安全生产管理制度》对作业人员进行书面安全技术交底。
3、玥涵公司公司总经理张某冬未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。
六、事故性质
经调查认定，江苏玥涵建筑劳务有限公司“11.17”物体打击事故是一起生产安全责任事故。
七、责任认定与处理建议
（一）对责任人的处理建议
1、邓某奎，内模安拆班组长，安全生产意识淡薄，在拆除L5内模板最后一根支撑时未采取有效的防翻转措施，导致内模板上部翻转，对事故的发生负有直接责任。
处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。
2、张某冬，玥涵公司总经理,未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
（二）对责任单位的处理建议
1、玥涵公司未按公司《安全生产技术交底制度》对作业人员进行书面安全技术交底，作业现场安全管理不到位，对事故的发生负有重要责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
2、航宇公司对玥涵公司安全生产统一协调管理不到位，未按公司《安全生产管理制度》对作业人员进行书面安全技术交底，对事故的发生负有责任。
处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。
八、事故防范及整改措施
1、玥涵公司要深刻吸取事故教训，建立健全安全生产规章制度和操作规程，做好进场作业人员安全教育培训，有效开展安全技术交底工作，并如实记录。要加大现场安全管理力度，组织开展事故隐患排查治理工作及时消除事故隐患，防止类似事故的发生。
2、航宇公司要认真吸取事故教训，全面落实企业安全生产主体责任，进一步完善安全生产规章制度和操作规程，加强风险辨识和隐患排查治理工作，及时发现并消除各类事故隐患。加大对承包单位安全生产的统一协调管理力度，加强对进场员工的安全教育培训，做好安全技术交底工作，杜绝此类事故的发生。
3、陈桥街道办事处要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。
江苏玥涵建筑劳务有限公司“11.17”
物体打击事故调查组
2023年3月27日