江苏通联电力建设工程有限公司“6.5”物体打击事故调查报告

2021年6月5日上午7时40分左右，江苏通联电力建设工程有限公司发生一起物体打击事故，造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、港闸经济开发区管委会、天生港镇街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请5名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故单位情况

江苏通联电力建设工程有限公司（以下简称通联电力），统一社会信用代码：91320600138711681G；注册地址：南通港闸经济开发区天生港街道八一村一组；经营范围：电站电力建设工程，土建，市政工程，环保设备，螺旋钢管制造，港口设备，起重设备，压力容器，压力管道，钢结构，网架工程，防腐保温工程，机电设备安装，薄壁离心钢管，输电钢管等；法定代表人：王金生。

（二）事故数控火焰等离子切割机工作原理

等离子弧切割是利用高温等离子电弧的热量使工件切口处的金属局部熔化和蒸发，并借高速等离子的动量排除熔融金属以形成切口的一种加工方法。

压缩空气进入割炬后分成两路，即形成等离子气体及辅助气体。等离子气体弧起熔化金属作用，而辅助气体则冷却割炬的各个部件并吹掉已熔化的金属。

切割电路包括主电路及控制电路两部分，主电路由接触器、高漏抗的三相电源变压器、三相桥式整流器、高频引弧线圈及保护元件等组成。通过控制器上的启动开关控制割炬引弧来完成整个切割工艺过程（预通气—主电路供电—高频引弧—切割过程—息弧—停止）。

设备的供电由配电箱的空气开关控制；气体的通断由电磁阀控制；由控制电路控制高频振荡器引燃电弧，在电弧引燃后高频停止工作。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2021年6月5日上午7时40分左右，通联电力数控火焰等离子切割机操作工苗雨权上班后发现等离子切割机无法正常工作，就将割炬伸到数控控制器内打开割炬气体阀门对数控控制器内灰尘进行吹扫，吹扫一段时间后开启试割开关时，数控控制器内混合气体发生爆炸，苗雨权被爆炸飞溅物打击致伤。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，现场人员立即拨打120，120将苗雨权送至通州区第八人民医院抢救。8时55分左右，苗雨权经抢救无效死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约140万元人民币。

死者：苗雨权，男，48岁，汉族，系通联电力数控火焰等离子切割机操作工。

四、调查取证情况

（一）现场勘察取证情况

1、数控控制器在数控火焰等离子切割机大梁北侧偏西，掉落在切割平台格栅板上距大梁约50cm处，控制器U型外壳呈扁平不规则状与控制器本体分离，控制器内灰尘积聚较多，控制器上方支架呈扭曲变形,压缩气管、电缆及水管被拉断，断口整齐。

2、数控火焰等离子切割机大梁北侧偏东处有一只安全帽（无帽衬），且帽子周边留有部分血迹，在安全帽西北侧钢板上留有一把破损割炬（氧气铜管及割炬割嘴缺失），割炬调节阀处于开启状态，割炬与割嘴连接处有约2/3新鲜断裂痕迹，割炬胶管（胶管存有多处老化开裂）横跨在火焰切割机运行轨道上。

3、据企业现场救援员工描述，事故发生后，苗雨权面朝北瘫靠在切割机主横梁“中联”字样位置。

4、割炬割嘴及氧气铜管于6月7日在距火焰切割机北侧约15米处被寻找发现，其断口与割炬本体断口吻合。

（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）

苗雨权将割炬割嘴插入控制器背部面板孔内，用氧气、丙烷混合气体对数控控制器内灰尘进行吹扫，丙烷气体与空气混合达到爆炸极限后，启动控制器开关时发生闪爆，是造成此次事故的直接原因。

五、事故原因分析

（一）直接原因

苗雨权将割炬割嘴插入控制器背部面板孔内，用氧气、丙烷混合气体对数控控制器内灰尘进行吹扫，丙烷气体与空气混合达到爆炸极限后，启动控制器开关时发生闪爆，是造成此次事故的直接原因。

（二）间接原因

1.通联电力安全生产主体责任不落实，对数控火焰等离子切割机相关作业活动风险辨识不到位，日常隐患排查治理和设备维护保养不到位；对员工日常教育培训不到位，员工对氧气、丙烷气体的理化特性不掌握。

2.通联电力主要负责人及安全管理人员履行安全生产法定职责不到位，未能及时发现并消除事故隐患。

六、事故性质

经调查，通联电力“6·5”物体打击事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定及处理意见

（一）对责任人的处理建议

1.苗雨权，通联电力工人，对氧气、丙烷气体的理化特性不掌握，将割炬割嘴插入控制器背部面板孔内，用氧气、丙烷混合气体对数控控制器内灰尘进行吹扫，丙烷气体与空气混合达到爆炸极限后，启动控制器开关时发生闪爆，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2.王金生，通联电力法定代表人，履行安全生产职责不到位，督促、检查本单位安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

3.秦志新，通联电力安全部部长，履行安全生产职责不到位，未及时发现并消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

4.苗雨峰，通联电力班组长，履行安全生产职责不到位，对设备维护保养不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由通联电力按照公司内部规定对其进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

通联电力安全生产主体责任不落实，对数控火焰等离子切割机相关作业活动风险辨识不到位，日常隐患排查治理和设备维护保养不到位；对员工日常教育培训不到位，员工对氧气、丙烷气体的理化特性不掌握，对事故的发生负有主要责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1.通联电力要认真吸取事故教训，全面落实好企业安全生产主体责任；要加强风险辨识和隐患排查治理工作，确保及时发现并消除各类隐患；要建立并落实设备定期维护保养制度，定期对所有设备进行排查，保证设备的正常运转；要加强员工安全教育培训工作，提升员工安全意识和技能，杜绝类似事故的发生。

2.港闸经济开发区管委会、天生港镇街道办事处要深刻吸取事故教训，进一步增强抓好安全生产工作的责任感和使命感，进一步落实安全生产各项防范措施，督促企业落实好安全生产主体责任，防范和遏制各类事故的发生。

附件：通联电力“6·5”物体打击事故调查报告签字表

通联电力“6·5”物体打击事故调查组

2021年8月11日