2023年4月29日11时9分许，南通清华光学玻璃有限公司玻璃磨光车间内发生一起机械伤害事故，造成一人受伤，4月30日伤者死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、幸福街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请7名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、事故单位基本情况

南通清华光学玻璃有限公司（以下简称清华公司），统一社会信用代码91320611692569977C，法定代表人：詹某男，实际控制人：仇某华，注册资本金：300万元，成立日期：2009年7月24日，注册地址：南通市崇川区幸福街道幸福乡工业集中区（文俊村6组），经营范围：光学玻璃制造、加工、销售；防辐射玻璃安装；服装加工。

二、事故发生经过和应急救援情况

（一）事故发生经过

2023年4月29日7时30分，清华公司员工上班后按照正常工作分工进行玻璃磨砂、抛光、包装等作业，生产质量组组长邵某才当天的工作内容是在车间巡查玻璃质量及9号和10号抛光机的玻璃抛光作业。

上午11时9分许，邵某才从车间北侧过道由东往西走到他负责操作的9号抛光机作业平台（第三层木板台阶上），随手拿了装有抛光液的塑料瓶摇晃，此时，负责南侧11号和12号抛光机的李某华见到邵某才，即向其反映11号抛光机内玻璃有小部分无法抛亮。11时9分13秒，邵某才在弯腰伸出右手时跌入9号抛光机内，并随抛光工装旋转一圈后于木质挡板处甩出，趴在作业平台（三层台阶）上。

（二）应急救援情况

事故发生后，李某华立即跑向9号抛光机，同时大声呼救，随即仇某华和多名员工赶到现场，紧急关闭抛光机电源并拨打了120。11时25分许，120赶到现场立即将邵某才送至南通大学附属医院救治，4月30日上午邵某才死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约135万元人民币。

死者:邵某才，男，53岁，汉族，清华公司生产质量组组长。

四、现场勘察与调查取证情况

（一）涉事设备及相关情况

涉事9号抛光机为防辐射玻璃抛光设备，由清华公司自行设计并制作，设备由机架、驱动装置（电机）、皮带传动装置、变速装置、工装转台、牵手装置、电气控制系统组成。抛光机四面设有安全挡板，其中西、南、北三面为固定的钢质挡板，东侧为插拔式木质挡板。在东侧地面设有三层木板台阶，其中第三层台阶为操作人员作业时的站立平台。抛光机南侧设有变频器，用来启停抛光机及调节工装转速（转速设定32-42转/min）。抛光机上方设有牵手装置。设备在工作时，其原理是设备利用驱动装置带动工装旋转（使用变频器调整转速），使磨砂盘在一定压力下研磨玻璃表面。

（二）涉事设备抛光工艺情况

涉事设备抛光工艺：操作人员将毛玻璃固定在设备工装上，先将磨砂盘压在玻璃表面，然后将抛光机牵手装置与磨砂盘连接进行磨砂，磨砂分粗、中、细，在具体研磨时先粗后细，磨砂完成后，换抛光盘同时添加抛光液对玻璃表面进行抛光，使玻璃表面光亮。

（三）涉事设备损坏情况

2023年4月30日，事故调查组到达现场，涉事抛光机处于断电状态，抛光机三面固定钢质挡板完好，东侧挡板在宽度方向已折断成上下两块，挡板两端头棱角呈毛头状。

（四）涉事设备操作平台及四周挡板设置情况

抛光机作业平台整体呈正方形，南北长2.59m，东西宽2.58m ，东侧有三层木板台阶，第三层为操作人员站立平台，平台距地面0.54m，距离挡板上边缘约0.62m。平台南侧设有防护栏杆，栏杆上边缘距地面约1.207m，距作业平台表面约0.64m，抛光机挡板高度约0.38m。

现场将折断的挡板插在U型卡槽内，实测木质挡板长约1.435m,宽约0.02m,高约0.4m,两侧U型卡槽内边净距离约1.457m，卡槽外边长约0.04m，宽约0.04m。

（五）旋转工装结构尺寸情况

抛光机转盘直径为2.01m，工装长2.2m，宽1.3m，为方便安装不同尺寸玻璃，工装两侧设调节板，调节板呈L型。当转盘转动时，转盘长方形工装与人员站立平台木质插拔式挡板最近距离约0.02m，木质挡板内侧有明显刮擦痕迹。

（六）现场监控视频回放情况

监控视频显示，11时9分13秒，邵某才站在操作平台南端左手摇晃抛光液塑料瓶，左腿紧靠木质挡板南端，弯腰伸出右手时，木质挡板突然从南端脱落，同时邵某才与木质挡板一起跌入旋转的抛光机内发生事故。

（七）邵某才弯腰原因调查

李某华等人证实，邵某才弯腰原因为用手测量旋转的玻璃温度。

（八）事故单位安全管理情况调查

1、清华公司制定的抛光机安全操作规程，对抛光作业过程当中存在的风险未明确注意事项及相关操作要求，针对性不强。未明确测量玻璃表面温度的方法，抛光作业人员存在不停机直接用手测量玻璃温度的行为。

2、清华公司对新入职员工的三级安全教育培训不到位。

3、车间各岗位现场均未张贴相应岗位安全操作规程。

（九）医院救治及死亡医学证明情况

南通大学附属医院病历记载：邵某才全身多处损伤昏迷，经检查头部局部肿胀，瞳孔对光反射迟钝。

居民医学死亡证明（诊断）书记载：邵某才死亡原因为颅脑损伤。死亡时间为2023年4月30日。

五、事故过程模拟及机理分析

(一）事故过程模拟

模拟将事发木质挡板插入卡槽内，同时模拟操作者身体弯曲、重心前移，用左腿抵压木质挡板南端，致旋转工装与木质挡板之间间隙逐渐减小直到消失，随即工装与木质挡板发生剐蹭。由于工装是逆时针旋转，当工装与木质挡板剐蹭时，旋转的工装会对木质挡板施加一个向北的切向力，使木质挡板向北挤压，由于木质挡板具有弹性特性，在工装推力作用下，木质挡板会向外侧（东侧）弯曲呈微弓形，此时邵某才左腿抵压木质挡板南端有一个向内（西）的推力，加之木质挡板南端呈毛头状，致木质挡板南端从卡槽脱落。（木质挡板与卡槽内侧最大有2cm活动空间，即当木质挡板北端与卡槽紧贴时，南端接触长度仅有1.8cm）。

根据相关员工笔录及现场视频分析，邵某才在事故发生前弯腰是准备用手测量9号抛光机内旋转的玻璃表面温度。

综上模拟分析，死者邵某才检查玻璃表面温度弯腰伸手时，其身体重心前移，左腿挤压木质挡板，随即抛光机内快速旋转的工装与木质挡板发生剐蹭，木质挡板在受到工装剐蹭切向力作用下呈微弓形，同时由于邵某才左腿推力作用，木质挡板南端发生脱落，邵某才因失去倚靠随木质挡板整体跌入抛光机内发生事故。

（二）事故机理分析

1、根据《固定式钢梯及平台安全要求》“第 3 部分：工业防护栏杆及钢平台》（GB4053.3-2009）第5.2.1规定： 当平台、通道及作业场所距基准面高度小于2m 时，防护栏杆高度应不低于900mm”。清华公司涉事抛光机作业面木质拼装挡板距作业平台（三层台阶上）为620mm，其设置高度不符合标准要求。

2、根据“事故过程模拟”：涉事抛光机木质挡板刚度小，抗变形能力弱，导致木质挡板在受力情况下脱出卡槽。

3、清华公司安全风险辨识不到位，在生产设备设计制造及后续日常使用管理等方面，未识别出机械设备和人员操作中存在的风险，未能制定并落实相应管控措施。

4、清华公司岗位安全操作规程不完善，在生产中存在员工在设备不停机的情况下用手测量玻璃温度的不安全行为，未制定相应制度进行制止和规范。

5、清华公司安全教育培训不到位，部分新入职员工仅以口头告知安全注意事项后即上岗，未按要求进行三级安全教育并对培训内容进行考核。

6、清华公司实际控制人仇某华未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

六、事故原因

(一)直接原因

1、邵某才安全意识淡薄，身体抵压木质挡板弯腰伸手测量旋转的玻璃温度，木质挡板南端发生脱落，邵某才因失去倚靠随木质挡板整体跌入抛光机内。

2、清华公司自制抛光机在使用过程中存在生产安全事故隐患。

(二)间接原因

1、清华公司安全生产规章制度制定不完善，操作规程针对性不强，对作业人员的安全教育培训不到位。

2、清华公司实际控制人仇某华未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。

六、事故性质

经调查认定，南通清华光学玻璃有限公司“4·29”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、邵某才，清华公司生产质量组组长，安全意识淡薄，身体抵压木质挡板弯腰伸手测量旋转的玻璃温度，木质挡板南端发生脱落，邵某才因失去倚靠随木质挡板整体跌入抛光机内，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、仇某华，清华公司实际控制人,未及时督促、检查作业现场的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有领导责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

（二）对责任单位的处理建议

清华公司自制抛光机在使用过程中存在生产安全事故隐患，安全生产规章制度制定不完善，操作规程针对性不强，对作业人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1、清华公司要深刻吸取事故教训，对存有生产安全事故隐患的设备要按照国家、行业相关标准及时予以整改，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展员工安全生产教育培训，杜绝类似事故的发生。

2、幸福街道办事处要吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。

                       南通清华光学玻璃有限公司“4·29”

                        机械伤害事故调查组

                            2023年6月28日