2021年11月11日上午12：45时左右，南通如升劳务有限公司作业人员在南通昆腾新材料科技有限公司混凝土搅拌场进行混凝土搅拌机作业时发生一起机械伤害事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区市场监管局、陈桥街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）事故相关单位情况

1.租赁单位：南通昆腾新材料科技有限公司（以下简称“南通昆腾”），单位地址：南通市港闸区荣盛路28号；统一社会信用代码: 91320600MA1W0AKH19；法定代表人：梅某；经营范围：建筑材料的研发与销售；建筑装配式部品部件的生产与销售；地铁预制管片、模具的加工、制造与销售；钢筋深加工（加工制造另设分支机构）。

2.承租单位：南通如升劳务有限公司（以下简称“南通如升劳务”），单位地址：南通市如东县栟茶镇卫海路999号；统一社会信用代码：91320623MA26D7M57H；法定代表人：翟某某；经营范围：许可项目：建筑劳务分包；施工专业作业；各类工程建设活动（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以审批结果为准）一般项目：劳务服务（不含劳务派遣）；土石方工程施工（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。南通如升劳务实际控制人为缪某。

（二）合同签订及相关情况

南通昆腾与南通如升劳务签订租赁合同，合同期2021年6月6日至2024年3月31日，租赁内容包括场区现有龙门吊、3楼办公室4间、宿舍3间（不包括现有钢筋加工车间、一间机修设备车间）。南通如升劳务租赁用于生产预制墙板构件。合同内容设置环保、消防及安全生产章节，内容说明“南通如升劳务租赁期间须严格遵守有关消防及安全生产制度，负责租赁区域内防火及生产安全，积极做好消防及安全生产工作等内容”。

南通昆腾与南通如升劳务2021年6月1日签订相关方安全管理协议书，协议约定“南通如升劳务自带设备设施和施工现场，应主动报请和接受南通昆腾的安全状态检查和监督，自觉做好日常管理和安全隐患的检查、纠错、整改等工作”。查阅南通昆腾提交的台账资料，南通昆腾对南通如升劳务组织开展安全教育培训，定期对南通如升劳务作业现场进行安全检查。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年11月11日12时上班后，南通如升劳务混凝土搅拌机操作员顾某某和装载机驾驶员陈某协同进行混凝土搅拌作业，运料员沈某某进行混凝土运输。

12时30分左右，沈某某在进行混凝土运输过程中，告知顾某某还需要混凝土。

12时45分左右，顾某某和陈某并排相距40公分左右站在搅拌机启动开关一侧，顾某某在搅拌机控制开关前操作搅拌及料斗提升按钮后，陈某用擅自制作的长方形钢筋圈固定搅拌机的提升钢丝绳（起到对料斗提升钢丝绳导绳器的作用，防止钢丝绳因松动转绕至转扬机轮盘外面导致轮盘无法转动）。五六秒后顾某某听到陈某的叫喊声，顾某某看到陈某左手臂转入钢丝绳与轮盘之间，头部卡在转扬电机护罩与控制开关箱之间。

（二）应急救援和处置情况

事故发生后，顾某某立即将搅拌机关闭，周边作业人员及现场负责人缪某均赶到现场，拨打了110、119和120。同时现场作业人员用手持磨光机，把钢丝绳割断，但无法拉出陈某，13：10时左右，119和120到达现场，经119消防破拆，将陈某脱离设备，但已无生命体征，经120确认陈某当场死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约130万元人民币。

四、事故调查取证情况

(一）现场勘察情况

2021年11月11日，根据在事故现场取证，南通昆腾厂区内南通如升劳务租赁的混凝土搅拌站场地，主要装备：750型搅拌机1台、350型搅拌机1台（涉事设备），现场未见岗位风险告知等安全警示。

涉事设备350型搅拌机，现场料斗提升转扬机护罩因救援被拆除，控制开关箱左侧支架被拆除，转扬钢丝绳被割断，转扬电机轮盘变型。经事故现场调查并恢复设备原状，设备情况为设备钢丝绳轮盘高度80cm左右，钢丝绳转扬电机护罩与控制开关之间23cm左右。涉事设备开关箱，主要控制按钮分布为上部从左到右为提升、下降、停止、指示灯，下部从左到右为搅拌、出料、停止、供水、停止。

（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）

1. 操作人员安全意识淡薄，违反操作规程作业。

陈某在搅拌机未停机的情况下，用长方形钢筋圈固定搅拌机的提升钢丝绳，违反操作规程作业，安全意识淡薄。顾某某未及时发现并制止陈某违反操作规程的行为。

2.作业单位对现场安全管理、安全教育培训不到位。

依据事故当日南通如升劳务提供相关资料，安全生产培训仅提供三级安全教育登记卡，未提供日常开展安全教育培训资料，日常安全管理及培训不足，现场未见岗位风险告知等安全警示。

五、事故原因

(一)直接原因

陈某在搅拌机未停机的情况下，用长方形钢筋圈固定搅拌机的提升钢丝绳，违反操作规程作业，安全意识淡薄，是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

南通如升劳务对现场安全管理、安全教育培训不到位，顾某某未及时发现并制止陈某违反操作规程的行为，是导致事故发生的间接原因。

六、事故性质

经调查认定，南通如升劳务有限公司“11.11”机械伤害事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、陈某，南通如升劳务装载机驾驶员，在搅拌机未停机的情况下，用长方形钢筋圈固定搅拌机的提升钢丝绳，违反操作规程作业，安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、顾某某，南通如升劳务混凝土搅拌机操作员，未及时发现并制止陈杰违反操作规程的行为，对事故的发生负有重要责任。

处理建议：建议司法机关对顾某某依法处理。

3、缪某,南通如升劳务总经理，履行安全生产法定职责不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

4、徐某某，南通如升劳务现场负责人，现场管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由南通如升劳务按照公司内部管理制度对其进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

南通如升劳务对现场安全管理、安全教育培训不到位，未及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1、南通如升劳务要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展好员工安全生产教育培训工作，杜绝类似事故的发生。

2、南通昆腾要认真吸取事故教训，进一步加强对承租单位安全管理工作的统一协调管理，督促承租单位建立健全各项安全生产规章制度，切实提高承租单位安全管理水平，杜绝类似事故的发生。

3、陈桥街道要深刻吸取事故教训，进一步落实属地安全监管职责，督促企业落实好安全生产主体责任，将安全生产各项工作按要求抓好落实，防范和遏制各类事故的发生。

南通如升劳务有限公司“11.11”

                      机械伤害事故调查组

                           2022年3月10日