2021年9月23日上午11时左右，江苏春夏秋冬防水保温有限公司在南通师范高等专科学校6#学生宿舍楼楼顶进行屋面防水改造前置作业过程中发生一起高处坠落事故，造成一人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定和崇川区人民政府授权，由区应急管理局牵头，成立了区纪委监委、区总工会、市公安局崇川分局、区住建局、新城桥街道办事处等部门和单位有关人员组成的事故调查组，同时邀请区检察院派员参加事故调查工作，聘请3名专家组成专家组参与事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位和责任人员的处理建议，并提出了事故防范和整改措施建议。形成事故调查报告如下：

一、基本情况

（一）工程概况

1.工程名称：南通师范高等专科学校开发区校区、南通校区部分楼宇屋面防水卷材改造工程项目

2.工程内容：包括开发区校区及南通校区清除屋需旧卷材、杂草、碎屑等其余各类杂物，局部砂浆抹平，保证卷材铺设平整度，满铺3MM厚SBS防水卷材，沿墙上翻300MM（含墙边收口、不锈钢压条收边、打胶，卷材缝之间搭接，排气口维修复位、排水口处理）。

（二）事故相关单位情况

1.建设单位：南通师范高等专科学校（以下简称“南通师范学校”），单位地址：南通开发区育贤路2号；统一社会信用代码: 123206004675400860；法定代表人：朱某某；宗旨和业务范围：培养专科学历师资人才，促进教育事业发展，服务地方经济社会。师范专业专科学历教育、部分非师范专业专科学历教育及相关教育教学和科学研究、继续教育和社会培训工作等。

2.施工单位：江苏春夏秋冬防水保温有限公司（以下简称“春夏秋冬公司”），单位地址：南通市通州区兴仁镇孙家桥村；统一社会信用代码：91320612735327389Y；法定代表人：毛某某；经营范围：建筑工程防水防潮施工；保温工程施工；管道保温材料、建筑材料销售；防水材料、保温材料生产、销售。安全生产许可证编号：（苏）JZ安许证字〔2008〕060011。建筑业企业资质证书编号：D232079267;资质类别及等级：防水防腐保温工程专业承包贰级。项目经理吴德志，二级建造师注册证编号：苏232181829636。

（三）合同签订及相关情况

2021年7月9日春夏秋冬公司通过公开招投标程序中标南通师范学校开发区校区、南通校区部分楼宇屋面防水卷材改造工程项目。

2021年7月15日，春夏秋冬公司和南通师范学校签订了《施工合同》。

二、事故发生经过和救援情况

（一）事故发生经过

2021年9月23日上午10时06分，春夏秋冬公司施工班组班组长陈某新和春夏秋冬公司的施工质量负责人陈某斌一同前往南通师范学校南通校区学生宿舍楼现场查看作业前（屋面防水）的准备工作，主要是汽车起重机的停放位置，便于吊运防水材料。面积测量工作。

10时30左右，由于陈某新和陈某斌认为维修的面积与实际面积有差异，其两人通过六号楼西南侧的楼梯到达楼顶后，发现通往楼顶平台的门是关闭的，两人通过窗户进入楼顶。

11时左右，陈某新和陈某斌在楼顶东北侧靠近女儿墙的位置进行楼顶防水面积测量时，陈某新坠落至地面。

（二）救援情况

事故发生后，现场人员立即拨打了110、120，经120到达事故现场，确认陈某新当场死亡。

三、人员伤亡和事故直接经济损失情况

事故造成1人死亡，直接经济损失约80万元人民币。

四、事故调查取证情况

(一）现场勘察情况

 2021年9月23日，根据在事故现场取证，南通师范学校6#学生宿舍楼，女儿墙高度36.5cm、避雷针高度15.5cm,通往楼顶的门处于锁闭状态，通往楼顶的窗户打开，采用临时爬梯通往楼顶，楼顶无任何安全警示。

（二）事故机理分析（节选自专家分析报告）

1、安全技术措施缺失

根据《建筑施工高处作业安全技术规范》JGJ80 一 2016中第 3 项基本规定：第 3.0.1 条在施工组织设计或施工技术方案中应按国家、行业相关规定并结合工程特点编制包括临边与洞口作业、攀登与悬空作业、操作平台、交叉作业及安全网搭设的安全防护技术措施等内容的高处作业安全技术措施。

该项目作业人员在进行楼宇屋面防水卷材改造前置作业时，施工单位未制定施工技术方案。

2、违反相关安全操作规程规定

根据《建筑施工高处作业安全技术要求》JGJ80 一 2016 中第 3 项基本规定：3.0.3 高处作业施工前,应对作业人员进行安全技术教育及交底,并应配备相应防护用品；3.0.5 条：高处作业人员应根据作业的实际情况配备相应的高处作业安全防护用品，并应按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

作业人员高处作业施工前,安全教育培训不到位,未配备相应防护用品；作业人员未按规定正确佩戴和使用相应的安全防护用品、用具。

五、事故原因

(一)直接原因

陈某新在进行楼宇屋面防水卷材改造前置作业时，临边高处作业未采取任何防护措施、未佩戴使用防护用品，作业过程中安全意识淡薄，是导致事故发生的直接原因。

(二)间接原因

春夏秋冬公司未制订施工技术方案，未配备相应防护用品，对施工人员的安全教育培训不到位。

六、事故性质

经调查认定，江苏春夏秋冬防水保温有限公司“9.23”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

七、责任认定与处理建议

（一）对责任人的处理建议

1、陈某新，春夏秋冬公司施工班组班组长，在进行楼宇屋面防水卷材改造前置作业时，临边高处作业未采取任何防护措施、未佩戴使用防护用品，作业过程中安全意识淡薄，对事故的发生负有直接责任。

处理建议：鉴于其已在事故中死亡，免于追究其责任。

2、陈某斌，施工质量负责人，在和陈某新于楼顶东侧进行楼顶防水面积测量工作时，现场管理不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由春夏秋冬公司按照公司内部管理制度进行处理。

（二）对责任单位的处理建议

春夏秋冬公司落实企业安全生产主体责任不到位，未制订施工方案，未配备相应防护用品，对施工人员的安全教育培训不到位，对事故的发生负有责任。

处理建议：由区应急管理局按照安全生产法律法规的规定给予其罚款的行政处罚。

八、事故防范及整改措施

1、春夏秋冬公司要深刻吸取事故教训，切实落实企业安全生产主体责任，建立健全各项安全生产规章制度和操作规程，扎实开展好员工安全生产教育培训工作，加强临边高处作业安全防护措施，杜绝类似事故的发生。

2、南通师范学校要认真吸取事故教训，进一步加大履行安全生产统一协调管理职责，加强内部管理，强化责任落实，督促作业单位履行安全管理职责，真正做好日常安全生产工作，杜绝类似事故的发生。

江苏春夏秋冬防水保温有限公司

“9.23”高处坠落事故调查组

 2022年2月22日